Casos Clínicos | ligalasemi

Casos Clínicos:

Caso 02

10/09/2012

Paciente do sexo masculino, 24 anos, apresentando odinofagia iniciada há três dias,

com importante piora na consulta, associado à disfagia, febre (38º C), calafrios,

mal estar, queda importante do estado geral.

Relatou diagnóstico de DM1 em tratamento com insulinoterapia há cinco anos.

Calendário vacinal completo.

Ao exame físico, apresentava-se em regular estado geral, taquicárdico, desidratado,

toxêmico e febril. Sem adenopatia cervical. Sem sinais de rigidez de nuca.

Oroscopia apresentando hiperemia e presença de placas pseudomembranosas

branco-acinzentadas, aderentes na região de úvula e pilares.

Os exames laboratoriais solicitados apresentaram leucograma: 27400 leucócitos com 10% bastões; glicemia de jejum 347; gasometria arterial pH 7,20 PCO2 24 PO2 104 HCO3 11, Be = 14; TAP 78/1,25 KPTT 30. Hemoculturas negativas.

O paciente evoluiu com piora clínica, apresentando intensa toxemia e prostração.

Qual o diagnóstico mais provável?

Resposta deste caso clínico 02: Difteria

A difteria é uma doença infecciosa aguda, causada pelo bacilo toxigênico Corynebacterium diphtheriae. É caracterizada por placas pseudomembranosas típicas que frequentemente se alojam nas amígdalas, faringe, laringe, nariz, outras mucosas e na pele. É doença de notificação e investigação obrigatória, com letalidade relativamente alta. Com a vacinação DPT (difteria, pertussis, tétano) os números de casos no Brasil e no mundo vêm decrescendo progressivamente. No entanto, deve-se alertar para um possível diagnóstico diferencial principalmente em pacientes imunodeprimidos.

Caso 01 03/09/2012

ID: 39 anos, feminino, negra, costureira, natural e procedente de Feira de Santana.

QP: cefaléia

HMA: paciente refere forte dor de cabeça em região occipital e vômitos. Descreve a dor de cabeça como "a pior dor de cabeça da minha vida" e afirma que começou de repente, após uma situação estressante no trabalho. Intensidade 10/10 que não diminuiu depois de tomar 200mg de ibuprofeno. Ela nega qualquer trauma na cabeça, esforço físico intenso, febre, alterações na visão, fotofobia ou quaisquer outros sintomas associados (à exceção dos vômitos). Ela menciona que há dois dias teve uma dor de cabeça de intensidade semelhante, mas durou apenas alguns segundos e se resolver espontaneamente.

Antecedentes pessoais:Refere duas gestações normais sem complicações. Nega qualquer cirurgia anterior e faz uso apenas de contraceptivos orais, que ela toma a cerca de 15 anos. Nega uso de drogas ilícitas, uso de tabaco ou o consumo de álcool. Ela não se lembra de algum problema médico significativo em sua história familiar.

Exame físico: Obesa e aparenta ter a idade indicada. Sua temperatura axilar é de 36,6°C. O pulso é regular (78 bpm), a pressão sanguínea é 160/80 mm Hg (que ela afirma ser não habitual), e sua freqüência respiratória é de 20 irpm. Segmento cefálico sem alterações. Suas pupilas são pequenas, de 2 mm, mas eles são reativos à luz. Olhos em alterações, com movimentos extraoculares normais e sem fotofobia ou nistagmo. Os discos ópticos e fundo de olho aparentam estar normais. Nenhuma massa é detectada no exame do pescoço, mas apresenta uma leve rigidez de nuca. O exame do tórax não tem alterações, com pulmões limpos à ausculta bilateralmente e normal esforço respiratório. A ausculta do coração também não apresenta alterações. Seu abdômen é flácido e indolor. O exame neurológico revela que ela está totalmente lúcida, orientada e levemente ansiosa. Seus nervos cranianos estão intactos. A força motora e os reflexos profundos são simétricos e sem clônus. A função do cerebelo e dos sistemas sensoriais são normais.

Exames complementares: As análises laboratoriais, incluindo hemograma completo, painel metabólico e a análise da urina, são normais. A tomografia cerebral computadorizada (TC) sem contraste é realizada:

Qual o diagnóstico mais provável?

A resposta do caso clínico 01: Hemorragia Subaracnóidea espontânea .

Uma HSA é uma emergência neurocirúrgica e uma condição com alto risco de vida. Ela pode evoluir para o coma, danos cerebrais permanentes e morte. Ela é caracterizada pelo extravasamento de sangue no espaço subaracnóide devido a um aneurisma ou malformação vascular.

Caso 03

11/04/13

Membro responsável: Leonardo De Novaes Ataíde

Paciente masculino 43 anos natural e procedente de Salvador.

Relata que há cerca de 5 meses após retornar do trabalho passou a se sentir mal com enjôo, vômito e diarreia, cerca de 6 a 9 dias depois notou que a urina estava enegrecida e apresentou edema em MMII. Foi internado por dois meses para tratamento dos sintomas e evoluiu com anasarca. Apresentou vômitos, hematêmese, melena, piora do edema, icterícia, dor em mesogástrio, alterações na atenção e na memória, confusão mental, lentificação na comunicação verbal, oligúria, disúria e odor fétido na urina.

Etilismo crônico por 27 anos, abstêmio a 5 meses.

Dieta hipercalórica com ingestão de pratos gordurosos.

Nega Hipertensão arterial e Diabetes mellitus.
Refere perda ponderal de aproximadamente 15 Kg em 3 meses,astenia, edema em saco escrotal e MMII com rigidez e limitação

dos movimentos.

Ao exame físico estava emagrecido, eupnéico, afebril, descorado +/4, acianótico, ictérico ++++/4. FC: 84 bpm; FR: 20 ipm; PA: 130 X 70 mmHg. Presença de lesões descamativas em MMII resultante de redução de edema, coloração escurecida, ulceração em pé esquerdo, unhas quebradiças e com coloração amarelada. Lesão de pele, avermelhada em axila direita. Murmúrio vesicular diminuído em base pulmonar sem ruídos adventícios. Ginecomastia em mama direita. Abdome globoso à custa de ascite, simétrico, ausência de circulação colateral, peristalse e pulsações visíveis. Predomínio de som hipertimpânico à percussão no abdome, indolor a palpação profunda e superficial. Edema em MMII +4/4, frio, indolor, com cacifo até a raiz das coxas. Lentificação na comunicação verbal e desorientação no tempo e espaço.

Nos exames laboratoriais apresentou enzimas hepáticas , creatinina e glicemia de jejum elevadas acima do limite de normalidade e hipocalemia. Sorologia para HBV e HCV negativos. USG revela diminuição do tamanho do fígado.

Qual(is) o(s) possível(is) Diagnóstico(s) Sindrômico(s)?

Quais suas suspeitas diagnósticas? Comente seu raciocínio clínico.

A resposta do caso clínico 03: INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA CRÔNICA SECUNDÁRIA AO ALCÓOL

Paciente apresentando dor no quadrante superior direito, náuseas e vômitos, diarréia e mal-estar somado aos problemas icterícia, ascite, edema em MMII + histórico de etilismo completa as manifestações clínicas características de Insuficiência Hepática. Corroborando o diagnóstico, perfil hepático elevado e ultrassom abdominal com diminuição do tamanho do fígado, evidenciando cirrose. Excluiu-se a possibilidade de ser um problema secundário à hepatite B ou C, devido resultados sorológicos negativos. E o ultrassom abdominal afastou a suspeita de tumor hepático.

LASEMI

ID: OCC, feminino, 57 anos, negra, natural e procedente de salvador, aposentada.

QP: Fraqueza há 4 meses

HMA: Paciente previamente hígida relata que a partir de janeiro de 2013 começou a apresentar fraqueza, inapetência, adinamia e perda de peso progressivamente (Aproximadamente 5 quilos em 6 meses), quando em abril procurou a cunhada, que trabalhava em laboratório de análises clínicas, a qual colheu da mesma exames laboratoriais. A paciente refere que foi detectado nos exames hemoglobina baixa e uréia e creatinina elevadas, sem saber referir os valores exatos. Por orientação da cunhada, deu entrada no hospital em 19 de abril para investigação, onde foi realizado USG de abdome total que evidenciou imagens sugestivas de nefropatia parenquimatosa crônica bilateral e exames laboratoriais demonstrando aumento de creatinina e uréia séricas (3,4 / 63) e anemia (Hb=5,8; normo-normo), sendo então orientada a realizar acompanhamento ambulatorial, já que a mesma não tinha indicação de hemodiálise no momento. No dia 06/05/13, realizou consulta com Nefrologista, sendo iniciado tratamento conservador para doença renal crônica e para a anemia, sendo orientada a não ingerir carnes, prescrito eritropoetina 2000 UI 1x/semana, sulfato ferroso, ácido fólico e sugerido procurar emergência hospitalar caso apresentasse piora dos sintomas. Após 12 dias, procurou a emergência referindo piora dos sintomas prévios e dor em gradil costal esquerdo que irradiava para toda região torácica anterior e para gradil costal direito.

- Geral: Refere sintomas constitucionais vide HMA. Nega alterações em demais segmentos.

Antecedentes médicos:

- Dor em gradil costal esquerdo há 01 ano. Há 03 meses sendo diagnosticada osteoporose.

Hábitos de vida: Nega etilismo, tabagismo ou uso de drogas ilícitas. Sedentária.

Exame Físico:

- Dados vitais: FC: 96bpm; PA: 120x70mmHg; FR: 12irpm; T: 35,5ºC.

- Geral: Bom estado geral, lúcida, orientada no tempo e espaço, hidratada, mucosas descoradas de 3+/4, anictérica, acianótica, eupnéica.

- Abdome: Flácido, plano, RHA+, timpânico, levemente doloroso à palpação de flanco D, indolor à palpação profunda em demais regiões, Traube livre, sem VMG.

-Demais segmentos, sem alterações.

Quais suas suspeitas diagnósticas? Comente seu raciocínio clínico.

Caso 04

16/06/13

Interno Ricardo Libório

Membro responsável: Rudá Lessa